На руке подагра: как она проявляется

Метаболические заболевания в последнее время начинают встречаться все чаще и чаще. Причиной этого бывает неправильное питание, гиподинамия, вредные привычки. В в результате этого происходят нарушения в той или иной ветви метаболических реакций, которые ведут к вовлечению в метаболизм и других веществ, что еще больше ухудшает ситуацию. К одним из таких часто встречаемых заболеваний относится подагра. Ее относят еще и к ревматологическим недугам, так как при этом поражаются суставы.

Причины поражения суставов рук

Классическая подагра, затрагивающая суставы на руках, начинается с поражения первого плюснефалангового сустава (страдает палец), а затем, по мере хронизации заболевания, вовлекает в патологический процесс и другие суставы. В  редких случаях недуг может протекать как изолированный моноартрит с периодическим воспалением только плюснефалангового сустава. Однако существует и другой вариант течения подагрического артрита, при котором первично поражаются суставы рук.

Подагра начинает поражать суставы рук только в двух случаях: если заболевание протекает атипично, или же если процесс зашел довольно далеко и в него стали вовлечены все суставы. Подагра – системное воспалительное заболевание, связанное с нарушением обмена пуриновых оснований, которые входят в состав нуклеотидов, образующих ДНК и РНК. Они появляются в организме двумя путями: поступая с пищей и образуясь в некоторых клетках.

В результате этого нарушения обмена в крови наблюдается повышенное образование мочевой кислоты. В норме она присутствует в плазме в растворенном виде. Попадая в полость сустава или близлежащие ткани, она откладывается в виде кристаллов. Данные отложения носят название “тофусы”.

В норме количество мочевой кислоты в сыворотке крови (определенное калориметрическим методом) не должно превышать 0,36 (360 мкмоль/л). Превышение этого значения (согласно критериям, разработанным EULAR – Европейской ассоциацией ревматологов) позволяет поставить диагноз гиперурикемия.

В зависимости от того, сколько мочевой кислоты содержится в крови, а также от темпов увеличения этого показателя определяется риск развития подагры.

Нарушение обмена веществ при данном заболевании

Подагра развивается при определенных изменениях пуринового обмена.

1. Избыточный синтез пуриновых оснований (метаболический или обменный тип подагры). Встречается в результате наследственной патологии. Чаще всего к данному типу подагры приводят ферментопатии, недостаток фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы, например. Помимо этого, на повышенную выработку пуриновых оснований оказывают влияние некоторые гематологические заболевания: истинная полицитемия, лейкозы, лимфомы, пернициозная анемия, опухоли, псориаз, болезнь Гоше. Также может негативно повлиять прием таких препаратов, как никотиновая кислота, варфарин, этанол. Другие факторы – рацион, насыщенный продуктами с пуриновыми основаниями: жирное мясо, красное вино, соки, фрукты.
2. Нарушение выделения пуринов из плазмы (почечная подагра). В основном удаление мочевой кислоты происходит через почки, хотя небольшая доля выводится через кожу. Любые нарушения работы почек (нефропатии, ХПН, обезвоживание), патология эндокринной системы (гипотиреоз, гиперпаратиреоз), прием определенных препаратов (диуретики, циклоспорины, противотуберкулезные) оказывают влияние на фильтрационную способность почек и снижают выведение мочевой кислоты из организма.
3. Совокупность вышеуказанных признаков (гибридный или смешанный тип подагры).

Развитие подагры могут провоцировать вредные привычки (в частности, злоупотребление алкоголем), прием некоторых медикаментов (аспирин, гепарин внутривенно, некоторые антибиотики), заболевания (хроническая почечная недостаточность), а также такой вредный фактор, как воздействие свинца на организм.

Что же происходит при развитии болезни

Ураты (кристаллы мочевой кислоты) с током крови разносятся по организму, где откладываются в различных тканях и органах. Наибольшей чувствительностью к ним обладает кожа, хрящевая ткань и синовиальная жидкость, почки. Ураты откладываются преимущественно в тех местах, где имеется большое количество протеогликанов. В этом случае сильнее всего страдает хрящевая ткань. Через дефекты хряща ураты проникают вглубь сустава, достигают кости.

В результате скопления кристаллов в данную область начинают мигрировать гигантские клетки. Попутно в месте отложения кристаллов образуется гранулема. Активируясь, макрофаги начинают разрушать субхондральную костную ткань, из-за чего в этом месте образуется так называемый “дефект пробойника” – рентгенологический симптом, характеризующийся образованием округлой тени, обусловленной зоной деструкции.

Разрушение костной ткани активизирует процесс воспаления.

В данную зону начинают мигрировать лейкоциты (в частности, нейтрофилы и эозинофилы), макрофаги. В них запускается процесс синтеза противовоспалительных цитокинов, ФНО – фактора некроза опухоли. Их совместное действие на сустав только усиливает процесс воспаления. В конечном итоге происходит сбой в работе иммунных клеток: лизосомсодержащие клетки (нейтрофилы и эозинофилы) разрываются, а содержимое их лизосом (агрессивные протеолитические ферменты) выходят в полость сустава, усугубляя и так тяжелое состояние и запуская повторную миграцию иммунных клеток и синтез медиаторов воспаления.

Симптомы подагры на руках

Течение подагрического артрита практически ничем не отличается от классической подагры. Здесь выделяют несколько этапов. Это бессимптомная гиперурикемия, острый подагрический артрит, межприступный период.

Бессимптомная, длительно существующая гиперурикемия – состояние практически ничем не проявляется, а выявляется только во время профосмотров при биохимическом исследовании крови. Если она не является преходящей, то со временем перетекает в острую либо хроническую форму подагры. Для подтверждения диагноза подагры рекомендуется сделать повторный биохимический анализ крови на мочевую кислоту, попутно с определением ее в моче.

Острый подагрический артрит – его развитие с проявлеяними на пястно-фаланговые суставах наблюдается примерно у 40 % пациентов. Для обострения характерно наличие интенсивного болевого синдрома, отечности, нарушения объема движений (в частности, из-за боли). Пораженный сустав теплее на ощупь, при пальпации выявляется болезненность, в  некоторых случаях положителен симптом крепитации – ощущение хруста под пальцами в результате движения. Активные движения практически не совершаются, пассивные болезненны. По мере прогрессирования заболевания наблюдается уменьшение объема активных движений в суставе, его тугоподвижность, деформация.

Постепенно острый артрит перетекает в хроническую тофусную форму. Тофусы на руках локализуются в области сухожилий тыла кисти, иногда поражается локтевой сустав. Сами по себе тофусы представляют безболезненные, возвышающиеся над кожей образования.

Межприступный период – при острой подагре характеризуется стиханием симптомов острой фазы, восстановлением движения в пораженном суставе. По мере развития болезни период ремиссии становится все короче, а симптомы начинают накапливаться. В результате артрит перетекает в хронический.

Редко, но атипичная подагра на суставах рук может протекать без выраженного болевого синдрома, однако с многочисленным образованием тофусов и выраженной деформацией суставов. Из-за этого ее иногда путают с остеоартрозом, а новообразования – с остеофитами.

Со временем, практически в 90 % случаев, подагра поражает и почечную ткань. Развивается тубулоинтерстициальный нефрит, нефролитиаз и мочекислая нефропатия.

Критерии постановки диагноза

Диагноз подагра ставится на основании определенных критериев. К ним отностся два основных критерия (выявление мочевой кислоты в синовиальной жидкости и определение кристаллов мочевой кислоты при биопсии тофуса) и не менее шести дополнительных признаков.

Перечень малых, или дополнительных признаков болезни:

• пик воспалительного процесса в первые сутки обострения;
• наличие в анамнезе не менее одной похожей атаки на сустав;
• моноартрит;
• гиперемия сустава;
• боль и воспаление пястно-фаланговых суставов, при классическом течении – в первом плюснефаланговом суставе;
• асимметричное поражение суставов рук;
• поражение пяточных (тарзальных) суставов (с одной стороны) – для классической подагры;
• гиперурикемия;
• обнаружение “пробойника”;
• отрицательный результат на посев синовиальной жидкости;
• при развитии полиартрита – несимметричное поражение суставов;
• выявление тофусов (или тофусоподобных образований).

Течение подагрического артрита можно подразделить на легкое, среднее и тяжелое.

Легкое течение характеризуется редкими приступами обострений, низкой интенсивностью симптомов воспаления, быстрым и легким купированием атаки. Среднетяжелое течение характеризуется 3-5 приступами артрита в год, поражением нескольких (обычно до 4) суставов, умеренно выраженными симптомами и образованием тофусов. Тяжелое течение наблюдается в случае учащения приступов, образованием большого количества тофусов, поражением почек и значительной деформацией многих суставов.

Немедикаментозные методы борьбы с недугом

Терапия подагры должна быть комплексной и включать в себя не только медикаментозное лечение, но и нормализацию всех обменных процессов. В комплекс помощи при данном недуге в том числе входит и диета при подагре. В первую очередь следует обоснованно разъяснить пациенту, что лечение подагры, включая диету, теперь будет пожизненным. Полное излечение никогда не наступит, можно будет только купировать симптомы.

Среди немедикаментозных методов лечения недуга можно выделить изменение образа жизни.

Врачи рекомендуют выполнять определенные правила.

1. Полный отказ от алкоголя. Даже при тщательно соблюдаемой диете прием небольшого количества алкоголя может спровоцировать острейшую атаку артрита, купировать которую будет довольно тяжело. При неблагоприятном исходе в результате нарушения “сухого режима” может развиться такой недуг, как острая токсическая почка с исходом в ОПН.
2. Диета при подагре на руках. Из рациона исключаются жирные сорта мяса, искусственные соки и нектары, разнообразная выпечка, сладости. Разрешается употреблять в пищу низкоуглеводные продукты с дополнением их ненасыщенными жирами: молоко и молокопродукты (кефир, творог, простокваша, сыры), орехи (грецкие, фундук), овощи (капуста, свекла, огурцы, морковь, лук), фрукты (виноград, сливы, вишни, апельсины).
3. Снижение массы тела. Этот фактор практически не влияет на поражение суставов рук при подагрическом артрите, а реализует себя при классическом течении.
4. Для наиболее эффективного лечения острой формы болезни рекомендуется обеспечить пациенту состояние полного покоя, придать воспаленным суставам возвышенное положение. Рекомендуется положить холод на область пораженных суставов. Во время атаки следует давать больному больше жидкости.

Как лечить подагру с помощью лекарственных средств

Медикаментозное лечение подагрической атаки должно предусматривать купирование острых симптомов. Из лекарственных средств используются нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, колхицин. Данные средства влияют на звенья патогенеза.

Так нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) блокируют образование циклооксигеназы – фермента, отвечающего за синтез воспалительных простагландинов. При их использовании уменьшаются симптомы воспаления, за счет чего и происходит купирование острой подагрической атаки. Глюкокортикоиды применяются при неэффективности НПВС. Вводят их преимущественно в полость сустава, так как таким образом глюкокортикоиды оказывают меньшее побочное действие на организм в целом.

Колхицин относится к алкалоидам растительного происхождения. Он оказывает противовоспалительное действие за счет стабилизации мембран клеток, принимающих участие в развитии воспаления в суставе. Кроме того, он стабилизирует рН синовиальной жидкости, чем препятствует дальнейшее отложение кристаллов соли в суставах.

При продолжительных приступах подагры, учащении их частоты на протяжении года, ухудшении общего состояния начинают антиподагрическую терапию. С этой целью используют аллопуринол (при избыточном образовании мочевой кислоты), пробенецид, урисан (при сниженном выведении через почки). Данные лекарства, как и любые другие, должен назначить лечащий врач.

На что обратить внимание при лечении и профилактике

При использовании медикаментозных средств руководствуются следующими принципами.

1. При острой подагрической атаке не стоит начинать терапию с приема аллопуринола.
2. Аллопуринол назначается и используется методом титрования дозы: назначается стартовая доза препарата (50 мг), после чего увеличивают дозу препарата до достижения нормальных цифр мочевой кислоты.
3. Первый месяц лечения рекомендуется руководствоваться принципом постепенного лечения: чем медленнее, тем лучше.
4. При снижении почечных показателей (клиренса и скорости клубочковой фильтрации) лучше использовать низкие дозы препарата.
5. Для профилактики обострения требуется тщательно отрегулировать суточный рацион.

Диета при подагре не должна включать продукты, богатые пуринами. Следует использовать достаточное количество воды: не менее 2-2,5 литров в сутки. Жидкость используется для разбавления плазмы крови, а также для улучшения выведения мочевой кислоты через почки путем усиления диуреза.

При развившейся почечной недостаточности сначала рекомендуется избавиться от нее, а после назначать прием жидкости. Можно использовать и щелочные минеральные воды, так как они способствуют растворению кристаллов уратов. Не стоит употреблять в пищу пищевую соль. Наоборот, рекомендуется сократить суточную дозу соли до 3 г, так как она способствует удержанию жидкости в тканях и препятствует вымыванию уратов из суставов и тканей.

Подагру называют недугом людей высшего света, болезнью лордов, так как она развивается на фоне употребления в пищу красного вина, жирного мяса, алкоголя. Однако просто нормализация рациона не сможет стопроцентно предотвратить развитие подагры. Стоит ежегодно проходить профилактические осмотры для своевременной диагностики возможных заболеваний.